Alluce valgo e le patologie dell’avampiede

Le comuni domande del nostro paziente...

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Le risposte del Dott. Goffredo Montagna, Responsabile della chirurgia del piede e della mano presso l’Ospedale privato accreditato “Sol et Salus” di Rimini e “Malatesta Novello” di Cesena. Il corretto utilizzo della chirurgia percutanea unito all’efficacia di tecniche consolidate: un trattamento all’avanguardia.

P: Gli chiediamo alcune delucidazioni in merito al comune problema dell’ ALLUCE VALGO, una delle patologie più diffuse a carico del piede:
D: E’ caratterizzato da una deformità del primo dito (l’alluce) che comporta una deviazione laterale della falange. In genere, questa deformità è accompagnata da una tumefazione dolente della parte interna del piede, la cosiddetta “cipolla”. La deformità dell’alluce valgo si associa spesso a deformazioni del secondo e terzo dito, definiti "a martello". L’anomalia meccanica che comporta la presenza di dita non allineate , spesso comporta sovraccarico dei metatarsi e metatarsalgia.

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“ …la metatarsalgia (dolore sotto le teste metatarsali) spesso accompagnata da callosita’ della pianta, fenomeno frequentemente associato all’alluce valgo.. “

Inoltre vi sono spesso ripercussioni sopra segmentarie sull’ articolazione dell’anca e sulla colonna vertebrale.

P: Dottore, quali sono le cause scatenanti che portano a questa problematica?
D: La causa dell’alluce valgo può essere primaria o congenita (familiarità) con la tendenza a svilupparsi nell’età. Può avere origine secondaria o acquisita come nelle forme rachitiche, infiammatorie, infettive, traumatiche. Una responsabilità notevole può essere attribuita a modelli di calzature inadeguati alla fisiologia del piede, scarpe con tacco alto o strette in punta che lo costringono a una posizione innaturale.

P: Quindi la scelta delle calzature adeguate è di fondamentale importanza?
D: Il primo consiglio da fornire a chi soffre di questa patologia è assolutamente di ricorrere a calzature adeguate. La scarpa migliore per la salute del piede è quella che riprende la sua forma naturale, che fornisce sostegno all’arco plantare e presenta una tomaia morbida e, se proprio vogliamo il tacco, che non superi i cinque centimetri. Quale misura preventiva, lo specialista può suggerire anche plantari o calzature ortopediche che hanno lo scopo di evitare un sovraccarico della parte anteriore del piede o consigliare interventi di fisioterapia. Tutte queste soluzioni possono rallentare il processo in corso ma, purtroppo, non sono in grado di farlo regredire. 

P: Quando è necessario ricorrere all’intervento chirurgico?
D: Quando il disturbo diventa sintomatico e si vuole risolvere il problema in modo definitivo. Esistono diverse tecniche per il trattamento dell’alluce valgo: alcune agiscono sull’osso, altre sulle parti molli e altre ancora su entrambi. 

P: Oggi si sente spesso parlare di tecniche mini-invasive o percutanee, ( la tecnica dei “buchini” ) cosa può dirci sull’argomento? Quali sono i risultati?
D: Ottimi! Quando la tecnica è usata da mani esperte , da chirurghi specializzati nella chirurgia del piede , da chirurghi che sono passati attraverso la tecnica tradizionale. Se ci sono queste premesse ..come dice il prof. Pisani ( Maestro di tutti i chirurghi del piede Italiani ) la si può considerare una “evoluzione della tecnica a cielo aperto”. Ma prima voglio esprimere bene il concetto di MININVASIVITA’ Il piede è un organo sensibilissimo, anche un sassolino nella scarpa può risultare molto doloroso e insopportabile, come tutti sappiamo…

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“ …la diapositiva mostra come l’area sensitiva del piede nel cervello sia molto vasta...“

Voglio sottolineare che, nella mia esperienza chirurgica, che parte nel 1991, mi sono reso conto che il piede “ama la morbidità” e non tollera la rigidità. Inoltre mi piace precisare sempre che il taglio deve essere fatto con “guanti bianchi”, dolce, lineare e preciso“...

“ …per quanto delicati e lineari qualche terminazione sensitiva ..linfatica… inevitabilmente viene sezionata …. “

P: Allora ci parli della nuova tecnica PERCUTANEA!!!
D: Oggi io mi permetto di classificare meglio le tecniche per operare l’alluce valgo e i problemi dell’avampiede:

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La tecnica percutanea classica (la tecnica dei buchini) è senza dubbio una risposta eccellente a tali patologie , la percentuale di buoni risultati sta attorno al 90 % dei casi trattati. La chirurgia percutanea è una tecnica rivoluzionaria che permette la correzione dell'alluce valgo e di tutte le deformità dell'avampiede, mediante l'uso di piccole frese che, attraverso un forellino della cute, raggiungono l'osso effettuando minime resezioni ossee ( piccole fratture). Non si usano mezzi di sintesi quali viti e fili metallici ed il carico è immediato, si riattiva da subito la circolazione e riduce ulteriormente il rischio di complicanze, accelerando il recupero funzionale.

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“ …alluce valgo e metatarsalgia , vediamo come l’accesso alle ossa sia fatto attraverso minuscole incisioni che tra i pazienti viene nominata come tecnica dei buchini …. “

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“ …la tecnica dei buchini viene eseguita con microlame e microfrese …. “ 

“ …la tecnica dei buchini viene eseguita con microlame e microfrese …. “

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“ …la tecnica dei buchini viene eseguita con microlame e microfrese, visione in sala operatoria."

 

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Caso clinico 1 “... caso clinico..."

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Caso 2 “ …altro caso clinico: visione solo radiologica prima e dopo le tante fratturine che le nostre microfrese hanno eseguito …. “

 

P: I vantaggi sembrano eccezionali ma è utilizzabile su ogni paziente?
D: Il bravo chirurgo del piede deve essere in grado di praticare tutte le tecniche più moderne e utilizzarle in maniera adeguata. Ogni piede richiede un approccio diverso che si basa su un accurato studio clinico e radiologico pre-operatorio. Ampio spazio , dove possibile, alla tecnica percutanea ma ove necessario occorre sostituirla o coadiuvarla con tecniche di riallineamento assolutamente efficaci e più tradizionali come la tecnica di Austin che si esegue effettuando una incisione classica. Parlando di questo ho avuto il piacere di relazionare ad un importante congresso a Torino

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“ …congresso di Torino dove relazionavo sulla possibilità di associane della tecnica percutanea e la tecnica tradizionale …. “

P: Cosa prevede dunque una tecnica tradizionale?
D: La tecnica di Austin prevede una classica incisione in prossimità della protuberanza ossea dell’alluce, e grazie l’utilizzo di una piccola vite in titanio permette la correzione della deformità in modo estremamente stabile. Il decorso post operatorio è simile alla tecnica percutanea. Oggi viene riservata ai casi di alluce valgo più gravi, negli alluci valghi giovanili, negli alluci valghi con piedi piatti lassi o in caso di fallimento o recidiva del primo trattamento chirurgico.

 “ …tecnica di Austin …. “

P: cosa significa tecnica mista e tecnica associata?
D: In casi particolari il chirurgo potrà, nello stesso caso, applicare sia la tecnica tradizionale sia la tecnica percutanea, come nella figura sottostante:

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Caso 3: “ …esempio di tecnica mista : taglio per alluce e forellini per i metatarsi...“

 Caso 4 “ …esempio di tecnica associata : la tecnica percutanea classica viene “associata” all’uso di fili metallici di stabilizzazione ( in questo caso per la griffe delle dita esterne) … ….sotto cotrollo dopo un anno...“

 Caso 5 ” …esempio di tecnica associata : fili metallici di stabilizzazione per grave alluce valgo e dito a martello con cotrollo dopo 3 mesi … 

P: ma le tecniche associate a fili o miste sono più dolorose??
D: No! Se eseguite con sapienza e dovizia di causa non noteremo grandi differenze ,né per quanto riguarda il dolore, né sui tempi di recupero. Avremo qualche “impiccio” in più nel fatto che dovremo togliere i nostri “ferretti” dopo 15-20 giorni, in ambulatorio , per proseguire con i cerotti. La rimozione dei ferretti è assolutamente indolore…!!

P: Che anestesia si usa per questi interventi?
D: si addormenta solo il piede. Si eseguono 5-6 iniezioni nella caviglia . Se qualche paziente si sentisse particolarmente ansioso , si può associare a questa anestesia locale, l’assunzione di farmaci rilassanti, che renderanno l’intervento senza nessun traumatismo psicologico. 

P: Come sarà necessario comportarsi nel periodo post operatorio?
D: In Italia come in tutto il mondo, si eseguono in regime di Day hospital, si concede il carico immediato con la scarpa post operatoria

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Frequentemente l’alluce valgo si trova associato a patologie da trattare contemporaneamente come dita: a martello, metatarsalgia, quinto dito varo, quinto dito sovraddotto..

 Caso 4-5 ” …esempio dito a martello, quinto varo, quinto sovraddotto …

I timori riguardo all'intervento (che sia molto doloroso, che la deformità si riformi) oggi sono infondati: il dolore post-operatorio è ben controllato (molti pazienti si stupiscono di aver sofferto poco o di non aver sofferto affatto); il paziente cammina dal giorno stesso dell'intervento o dal giorno dopo con apposita scarpa detta ” post operatoria”; dopo due-tre settimane indossa scarpe da ginnastica o larghe e comode, per circa 30 gg. A 3 mesi può riprendere lo sport ed il ballo. L'intervento può essere effettuato anche in persone anziane.
Le recidive sono molto diminuite, grazie all'uso delle nuove tecniche.

II post operatorio è un momento fondamentale con l’utilizzo della tecnica mininvasiva. Se il paziente non è seguito attentamente e puntigliosamente il risultato può essere invalidato. Sarà fondamentale eseguire correttamente i bendaggi funzionali che garantiscono il mantenimento della correzione del piede.

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" …bendaggi funzionali nell’immediato post operatorio e dopo un mese…"

Per questo io mi avvalgo di validissimi podologi che mi aiutano per:

  • Controllo del bendaggio
  • Controllo dello stato delle ferite
  • Controllo e rassicurazione dello stato psicologico, dei dubbi, delle aspettative del paziente.
  • Controllo del carico corretto nei modi e nei tempi

Sempre faccio seguire trattamenti fisioterapici, fondamentali nel facilitare lo sgonfiarsi del piede e la ripresa di un cammino corretto. Alla fine di tutto l’iter post operatorio , quasi sempre consiglio la confezione di valide ortesi o plantari che aiutano ancora questi piedi, comunque un po’ più delicati e prevengono la recidiva.

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P: grazie Dott!!
D: grazie a voi!!

 

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